低侵襲僧帽弁形成術【小切開心臓手術（MICS・ポートアクセス手術）】

はじめに

伝統的に行われている胸骨正中切開


ポートアクセス法による僧帽弁手術のアプローチ。右第4肋間の小切開創（Key hole）から僧帽弁形成術を行っている。

心臓外科手術では胸部前面中央にある胸骨を縦に切開し心臓に到達する胸骨正中切開法が標準的術式で、ほとんどの症例で用いられてきました。この方法では喉元からみぞおちにいたる20cmほどの切開を必要とします。このような大きな切開を必要とする理由は、心臓手術自体の手術視野を得る必要があることと同時に心臓を安全に停止させ手術中に心臓を保護する体外循環操作のためにスペースが必要だからです。

"Port-access Surgery"とは、「単一または複数の小切開、または'port(s)'から行う外科技術」の総称名で、「広い範囲の外科手術に応用できる技術」です。歴史的には，1997年チトウッドらの右小開胸での内視鏡下手術が，現在のポートアクセスMICS手術の幕開けと考えられますが、慶應義塾大学病院でも同年よりポートアクセス MICSを開始しました。Port-access cardiacsurgery（ポートアクセス法による心臓手術）は、心臓における"Port-access Surgery"でありMinimally Invasive Cardiac Surgery: MICS（低侵襲心臓手術）の一つであります。それは胸骨切開を行なわず、肋間から心臓に到達して、心臓手術を行なうものです。近年の手術器具と医療材料の進歩により、小さな切開から心臓手術を行う低侵襲性心臓外科手術はより安全にそして確実に手術を行えるようになってきましたが、まだ、どこの病院でも受けられる手術ではなく、世界でもまだまだ限られた病院、限られた心臓外科医にしかできない特別な手術であります。慶應義塾大学病院はこれまでもポートアクセス手術により低侵襲心臓手術を推進してきましたが、今後もさらに、低侵襲心臓外科の国際的な拠点となるべく世界中の最高峰の心臓外科施設と情報を共有し、低侵襲心臓外科の世界のトップランナーであり続けたいと考えております。

僧帽弁形成術の完成写真 高画質内視鏡による良好な視野のも と、 複雑な僧帽弁病変に対しても 確実な僧帽弁形成術が可能です。 心房中隔欠損症手術の術中写真

Amplatzer を用いたカテーテル治療が不可能なタイプの病変に対しても、自己心膜 を用いて確実な欠損孔閉鎖が小さな傷で施行できます。

このように難しい技術を必要とするポートアクセス手術ではありますが、患者さんにとってとても大きなメリットのある手術であるからこそ、我々はこの手術を先頭に立って進めて来ました。低侵襲心臓外科手術では、皮膚切開は5〜7cmと従来の半分以下とし胸骨は全く切開しません。その小さな切開口から心房中隔欠損孔の手術や僧帽弁の人工弁の置換や形成術を行います。現在は、従来の体外循環システムを利用し、小切開口から心停止、心筋保護を行っています。ポートアクセス法はこの体外循環を低侵襲心臓外科手術に合わせ、安全性を保って侵襲性を軽減し患者さんの負担を軽減することを目的としています。また小さい切開から内視鏡の補助下で手術を行うことにより、良好な視野を得ることが出来、複雑な僧帽弁病変に対する手術においては、胸骨正中切開による手術視野・操作よりもポートアクセス法による視野・操作の法が良好であり容易であり、ポートアクセス法のほうがより確実な僧帽弁形成術を施行できると考えております。

ポートアクセス法による心房中隔欠損症及び僧帽弁手術

ａ．麻酔と体位

全身麻酔下に右内頚静脈より中心静脈カテーテルなどを挿入します。体位は右側臥位または仰臥位で、経食道心エコープローブの挿入を行ないます。手術の皮膚消毒と滅菌ドレープは、万が一、ポートアクセス法が困難であると判断した時に胸骨正中切開ができるように準備します。

ｂ．皮膚切開

第4肋間開胸（もしくは第３肋間開胸）により手術を行います。皮膚切開は右乳頭下の通常第4肋間における約5cmの切開で行ないます。女性患者では術前に起立した状態で右乳房の下縁にマーカーラインを付けておき、そのラインを切開線とします。これで、創は下着の下に隠れる上、左右乳房の変形･歪が生じず術後の美容的な観点から優れた結果を得ています。

ｃ．人工心肺

人工心肺の回路は末梢からの体外循環で行います。通常右大腿静脈から1本の脱血カニューレ（1本脱血）を経皮的に挿入し、脱血カニューレ先端を上大静脈にまで経食道心エコーのガイド下に押し進めます。もちろん2本脱血が必要であれば前もって右内頚静脈に留置した５Frのシースを用いて経皮的に挿入(通常１８Frの送血カニューレを脱血用に代用)する場合もあれば、上大静脈に脱血カニューレを直視下に挿入することもあります。送血カニューレ(通常１８または２０Fr)はカットダウンによって大腿動脈に挿入します。この人工心肺確立後に心房中隔欠損症及び僧帽弁の手術を行います。