重症心不全治療について

１．はじめに：重症心不全とは

　心不全とは、心臓のポンプ機能が低下して全身に十分な血液を送り出せなくなる病気です。軽症のうちは薬でコントロール可能ですが、進行すると少しの動作でも息切れや疲労が強くなり、日常生活に大きな制限が出てきます。特に薬や従来の治療で改善が難しくなった状態を「重症心不全」と呼びます。
重症心不全では、生命予後に大きな影響を及ぼすため、薬以外の治療や手術、機械を用いた補助療法、さらには心臓移植などが検討されます。

２．症状と進行の仕組み

心臓は「右心系」と「左心系」に分かれて血液を循環させています。

左心不全：左心室の機能が低下し、肺に血液が滞る → 息切れ、呼吸困難、肺水腫。
右心不全：右心室の機能が低下し、静脈系に血液がうっ滞 → 下肢のむくみ、腹水、肝腫大。
両心不全：両方が障害されると、呼吸障害と全身の浮腫が同時に現れます。

進行すると腎臓や肝臓など臓器の働きも悪化し、悪循環に陥ります。

３．原因となる疾患

重症心不全の背景には多様な病気があります：

虚血性心疾患（心筋梗塞や狭心症）：心筋への血流不足が長期間続き、心筋が傷んでポンプ力が落ちる。
弁膜症：弁の逆流や狭窄により心臓に余分な負荷がかかり、拡張や心筋障害が進む。
心筋症（拡張型、肥大型、拘束型）：心筋そのものの異常。遺伝子異常や炎症、原因不明のケースも多い。
心筋炎・薬剤性障害：感染や薬剤による心筋炎症や障害。
全身性疾患：甲状腺疾患や膠原病なども心不全に関与することがあります。

これらが組み合わさることで心臓が拡大・変形し（リモデリング）、ますます心機能が低下します。

４．治療戦略の流れ

重症心不全の治療は段階的に行われます。

a. 薬物療法

ACE阻害薬、ARB、β遮断薬、MRA、ARNI、SGLT2阻害薬などを組み合わせて症状を軽減し、心臓への負担を軽くします。近年は新薬の登場により、心不全治療の成績が向上しています。

b. デバイス治療

心臓再同期療法（CRT）：心臓の収縮タイミングのズレを修正し、効率を改善します。
植込み型除細動器（ICD）：致死性不整脈を予防し、突然死リスクを減らします。

c. 外科手術

冠動脈バイパス術や弁膜症手術により、根本的原因を治療する場合があります。（冠動脈手術・弁膜症手術のページをご参照ください）

d. 補助循環・心臓移植

薬や手術で改善が難しい場合、補助人工心臓（VAD）や心臓移植が選択肢となります。

５．補助循環・心臓移植

種類と用途

• 経皮的補助装置（ECMO、Impellaなど）：当院では、救急科・循環器内科と連携し、心原性ショックの患者さんに対して、緊急時に速やかな導入が可能です。ECMOとImpellaの併用（ECPELLA）も積極的に行っています。また、Impella 5.5とECMOを同時に腋窩動脈から装着する方法（Single-Access Technique）も導入し、装着中でも積極的なリハビリ・離床を図っています。
  
• 体外設置型VAD：開胸手術で遠心ポンプを用いた左心バイパス回路を装着することで、数か月〜年単位の補助が可能となります。両心補助や重症肺水腫合併した状態、心室内血栓を伴うような重症心不全、多臓器不全症例にも対応することができます。当科では、胸骨正中切開を回避する、低侵襲なアプローチ法も実践し、治療中も積極的にリハビリを施行し、早期回復を図っています。
  

  
• 植込型VAD：左室を補助する遠心ポンプシステムを患者体内に装置を埋め込み、バッテリー駆動により自宅退院が可能なデバイスです。日中はバッテリーのみで活動できるため、長期的な生活支援・社会復帰が可能です。具体的には下記のような適応がある場合に装着手術を行います。
  • 移植への橋渡し（Bridge to Transplant, BTT）
  • 移植非適応例の最終治療（Destination Therapy, DT）
  
• 心臓移植：重症心不全治療の最終的な選択肢のひとつです。年齢などによって適応の制限があります。適応とならない場合は、上記のDestination therapyの適応となる場合もあります。心臓移植適応症例については、心臓移植実施施設へ紹介させて頂きます。

実績と成績

慶應義塾大学病院は、Impella・補助人工心臓の実施施設です。心原性ショックの患者さんを積極的に受け入れて治療を行っています。2025年9月に植込型補助人工心臓の管理施設の承認を取得し、植込型補助人工心臓装着患者さんの外来診療を開始しています。植込型補助人工心臓・心臓移植適応の患者さんについては、実施施設へ紹介させて頂きます。

8. 当科の強みと特徴

重症心不全に対する多職種チーム医療（心臓外科、循環器内科、集中治療、救急科、看護師、臨床工学技士など）を実践しています。
心原性ショックの迅速な初期治療から長期的な補助循環によるサポートまで、それぞれの分野に精通した専門家によって編成される"補助循環・重症心不全チーム"により、包括的な治療体制を整えています。

９．患者紹介

当院では、慢性期・急性期に関わらず心不全患者さんを積極的に受け入れています。心原性ショック、重症心不全、VA-ECMO、Impella装着状態での搬送の受け入れも行っています。症例の依頼については、下記までご連絡ください。
心臓血管外科ホットライン：070-4833-2561
VADチーム連絡メール：keio_vad@outlook.jp